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血栓弹力图(TEG)能提供由凝血启动到血小板联结形成、纤维蛋白丝形成、血块生长、最大血块形成、血块降解至溶解的全部信息。是一种以细胞学为基础的新型凝血检测模式。其具有用血量少、操作简便、测定时间短、结果不受肝素影响等优点，已成为围术期监测凝血功能的重要指标，逐渐广泛应用于肝移植、心脏外科等领域，并指导术中输血、用药、诊断、溶栓及抗凝等治疗，评估深静脉血栓形成风险。
1，TEG简介
1．1TEG工作原理
TEG是1948年由德国人Harter发明，检测指标有凝血反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、血块形成速率(仅角)、最大振幅(MA)、综合凝血指数(CI)、LY30、EPL。TEG仪主要由一次性烧杯、自由悬针及与之相连的扭丝组成，承载血标本的测试杯以4度45角度和每10秒1周的速度匀速转动，置于标本杯中的血液开始凝固时，标本杯与圆柱体之间因纤维蛋白黏附产生阻力，转动的同时，纤维蛋白在不断增加。血凝块不断生成，标本杯与圆柱体之间的阻力也不断增大，此信号通过传感器描绘到图纸上形成图形，便成为下面所见的具有特殊图像的TEG。描记图大致分为2个阶段，即凝血阶段与纤溶阶段，见图1。
图1凝血阶段与纤溶阶段
1. 2TEG的参数及意义
(1)R：其能反映所有参加凝血因子的综合作用，其正常值为3～8min，R值大于10min诊断为凝血因子缺乏或活性降低．血液呈低凝状态；R值小于2min诊断为凝血因子活性增高，血液呈高凝状态。
(2)K：反映纤维蛋白原功能和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果，正常值为1～3min，K值减小提示纤维蛋白原功能亢进，血液呈高凝，反之，纤维蛋白原功能降低。(3)&值：是指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，即血凝块达到这一强度的速率，正常值为53?～72?；&值越大，提示血液呈高凝，反之，血液低凝。(4)MA：血凝块的最大强度或者硬度。即主要反映血小板的功能及数量，正常值为5070mm，MA减小时。提示血小板功能降低或者数量减少，血液呈低凝状态。
(5)CI：正常值为 3—3，大于 3，提示血液呈高凝，小于3，提示血液呈低凝。
(6)LY30：测量MA后30min血凝块振幅减小百分率，反映纤维蛋白溶解状态，正常值为0～8．0％，LY30大于8．0％，提示纤维蛋白溶解亢进。
(7)EPL：预测MA30min后血凝块将要溶解百分率，正常值在0～l5％。
2，TEG的应用
2.1监测体外循环手术的凝血状态及肝素、鱼精蛋白的使用
TEG检测的操作方法简便、快速，可以连贯、动态监测从凝血开始、血栓形成直至血栓溶解的全过程．
短时间可判断患者凝血功能，结果不受肝素类物质的影响。有研究表明，根据TEG检测结果进行干预，评估术前凝血全貌，可降低术中出血的风险，减少术中出血量，并指导术中及术后输血。心脏手术体外循环需使用肝素，虽然可以使用即时凝血分析仪(ACT)检测仪指导肝素及鱼精蛋白使用，但手术中往往因为凝血因子减少及血液被稀释，导致二者之间关联性差异。肝素用量过多会导致患者凝血功能紊乱导致低凝状态、增加术中渗血、延长止血时间等，用量过少则使血液呈高凝引起并发症，如心肌梗死、脑梗死等体外循环栓塞意外。TEG可对肝素使用剂量、出血风险等做出全面评估．并且能全面反映肝素对凝血因子、血小板聚集功能的抑制作用。术后需要使用鱼精蛋白来中和体内残留肝素的作用，肝素酶杯的TEG可以检测鱼精蛋白的中和情况。
2.2肝癌患者高凝状态的评估
肝脏是机体代谢的重要器官，也是凝血因子合成的重要场所．而恶性肿瘤细胞由于自身异常物质分泌、侵袭、转移等因素对患者凝血功能造成巨大的影响。常规凝血功能检测指标只能反映凝血或纤溶的部分时程。是凝血全过程片段的、部分的描记，结果常常受肝素类物质的影响，并不能真实反映体内出凝血平衡情况，而且单项凝血试验只能评价凝血体系的一部分．常常需要一系列的凝血试验．综合分析才能了解患者的凝血状态。TEG是使用全血标本检测，能够对凝血因子、血小板聚集功能及纤维蛋白溶解等进行总体的评估．较常规凝血检测更接近于体内凝血的发生、发展。有研究表明，肝癌患者体内存在不同程度的凝血功能异常，特别是高凝状态．所以可早期开始抗凝治疗，减少患者深静脉血栓形成风险。
2.3TEG在脓毒症患者的应用
脓毒症是由感染引起的全身炎性反应综合征(SIRS)，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克，随着脓毒症发病率的逐渐升高，脓毒症是非心脏重症监护病房(ICU)患者主要死亡原因之一。若伴发感染性休克，病死率可高达80％I9l。脓毒症时可激活机体的外源性凝血途径、内源性途径、纤溶途径．可引起机体的凝血、纤溶系统功能紊乱。所以，脓毒症患者的严重程度与预后和凝血功能的变化有关。脓毒症可以诱发机体炎性反应．产生大量炎症因子．激活凝血系统，严重可发生弥散性血管内凝血(DIC)，故及时有效监测脓毒症患者凝血系统情况，对阻断患者病情恶化及降低死亡风险有重要意义。
2.4TEG指导成分输血
TEG较常规凝血检测更接近体内凝血的发生、发展过程，检测时间较常规凝血迅速，临床医生在短时间就可以判断患者的凝血全貌。并且TEG可以帮助判断出血原因，例如凝血因子缺乏、血小板功能减低、纤维蛋白原减低或者功能亢进．或者肝素残留等，指导有效成分输血治疗，减少输血量。如果手术中TEG各项指标均正常，则说明术中出血是由手术操作导致的出血，可进行压迫出血或者血管结扎等止血措施。当R时间延长时，则说明凝血因子缺乏导致出血，可输注新鲜冰冻血浆；当MA值减小时说明血小板型低凝，可输注血小板；当K值增大或者&角减小时，说明凝血酶形成不足或者纤维蛋白原功能低下．可输注冷沉淀或者新鲜冰冻血浆。TEG指导成分输血，为节约有限的血液资源提供了新的途径。
2.5指导抗血小板药物治疗
在缺血性心血管疾病的防治中，抗血小板药物的作用已经得到证实，抗血小板聚集可以降低患者死亡堋。阿司匹林及氯吡格雷是当今最常用的抗血小板药物，氯吡格雷主要选择性抑制二磷酸腺苷(ADP)与其血小板受体结合及继发ADP介导的糖蛋白GPIIIb／1]Ia复合物的活化，从而抑制血小板聚集。阿司匹林是通过抑制血小板的前列腺素环氧酶，防止血栓烷A2的生成而起作用。此作用为不可逆性。通过对TEG的AA途径及ADP途径的监测．TEG能为临床抗血小板药物的应用提供信息。评估患者对不同抗血小板聚集药物的反应性，为制订个体化抗血小板药物治疗策略提供指导作用。
2.6预测深静脉血栓形成风险
近年来，TEG还广泛用于评估及预防深静脉血栓形成的风险。对于无出血倾向的ICU患者，TEG检测的MA值可以帮助临床医生预判患者是否存在高凝状态。研究表明，MA值和发生血栓的概率有较高的敏感性和特异性．MA值增高，发生血栓的概率也就增加圜。MAI>65mm及MAI>75mm是外伤后住院患者深静脉血栓形成的独立危险因素[263。所以监测患者TEG，特别是对需长期住院及卧床的患者，监测血栓对预防深静脉血栓有重要意义。
2.7TEG在产科中的应用
TEG在正常女性妊娠的不同时期均有不同改变。产后大出血是产妇死亡的因素之一，导致产后出血的原因有很多，但归根结底其病理基础均是凝血功能异常．所以及时发现及纠正凝血功能异常可减少产后出血的发生。在出血产妇中，最快发生变化的是纤维蛋白原，相关报道指出．MA与纤维蛋白原密切相关，MA可预测失血量。由此可以看出，产后出血的风险可以通过TEG来评估，有利于产后出血的早期诊断及早期治疗。妊娠妇女的凝血系统会出现一些变化。大多数凝血因子的数量及活性增加．纤维蛋白原也随着妊娠的进展而逐渐增多，导致妊娠妇女处于高凝状态，这种改变可以有效预防产后出血。但如果高凝状态平衡被打破，会导致如血栓形成、DIC等并发症，严重威胁孕产妇及胎儿的安全。妊娠期患者血液被稀释、血小板减少等因素又可以平衡妊娠期的高凝状态．这些生理改变都增加了对产妇凝血功能评估的难度．TEG可以评估凝血全貌，可以更好地帮助临床医生早期发现、诊断及治疗产科相关并发症。
3，TEG的局限性
TEG的局限性有以下五方面：
(1)无法检测血小板与血管内皮细胞作用，尿毒症患者的凝血功能紊乱往往由于血小板及血管内皮细胞功能异常导致．故TEG对尿毒症患者有局限性。
(2)TEG检测温度要求在37cc，故对于一些低温度血液标本不能反映真实的凝血功能状态。
(3)常规TEG采用凝血酶为血小板的激动剂，所以如果患者接受了抗血小板治疗，常规的TEG不能反映患者的凝血状态。
(4)TEG可以反映30min内的凝血状态，但血液标本在30min内会发生变异，故不能完全反映当时的凝血状态。
(5)TEG目前尚未完全统一参考值，目前参考范围较大，给临床医生解读带来了困难。
4，小结
TEG的图形改变可作为疾病诊断及病程发展的指标，指导及监测药物治疗和估计预后，且能简便、直观、快速地了解患者的凝血状况。广泛用于临床监测凝血功能并指导成分输血等治疗。所以。准确的TEG结果能够为临床提供有价值的凝血信息，从而有利于临床诊治。TEG可鉴别原发及继发纤溶，但目前相关报道较少，有待于日后进一步研究。同时，TEG存在局限性，还需随着进一步研究和实践不断改进及完善．随着缺点的克服，TEG将会有更广泛的应用，将会有更多患者从中受益。
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