原标题：长治县历城县火灾事故调查报告发布 5人死亡，1人受伤 最小的只有4岁
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黎城火灾（网络配图 侵删）
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黎城县“2021?2?19”较大火灾事故调查报告
2021年2月19日13时40分许，长治市黎城县黎侯古城2幢2-1山西玉生池洗浴有限公司发生一起火灾事故，造成5人死亡，1人受伤，过火面积300余平方米，直接经济损失5671964元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《中华人民共和国消防法》、《山西省消防条例》等有关法律法规，经市政府领导同意，2021年2月20日长治市人民政府成立了由市应急牵头，公安、消防、商务、工会、市场等相关职能部门事故联合调查组，并邀请市纪委监委参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规，实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析和调查取证，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任人员的处理建议，提出了防范类似事故重复发生的措施建议。现将事故调查处理情况报告如下：
一、基本情况 （一）事故单位基本情况 山西玉生池洗浴有限公司（以下简称玉生池）位于山西省长治市黎城县黎侯古城2幢2-1,成立于2019年8月9日，法定代表人（执行董事、经理）：许海波，监事：赵云霞，注册资本：200万元，股东：许海波，企业性质：有限责任公司（自然人独资)。许海波与赵云霞二人为夫妻关系，2020年7月二人离婚，于7月23日公司进行了变更登记，法定代表人（执行董事、经理）由许海波变更为赵云霞，监事由赵云霞变更为许海波。10月1日前二人复婚恢复夫妻关系，直至事发未进行法人变更。 （二）相关证照及审批情况 1、工商行政许可办理情况 2019年8月9日黎城县市场监督管理局为玉生池依法核发个体工商户营业执照，名称：山西玉生池洗浴有限公司，注册号：91140426MAOKN6Y978，法定代表人：赵云霞，经营范围：公共浴室、茶座、住宿、食品经营、洗浴服务、汗蒸服务、足浴服务、保健按摩服务（非医疗）、养生保健服务（非医疗）等。营业执照有效期2019年8月9日至2039年8月5日。 2、特种行业行政许可办理情况2019年11月27日山西玉生池洗浴有限公司向黎城县公安局提交了旅馆业经营申请表，当日，黎城县公安局为其进行了特种行业开业检查鉴定，并依法核发特种行业许可证，名称：山西玉生池洗浴有限公司，证件编号：特种行业许可证并公（特）字[旅]第30号，许可证长期有效。 3、卫生行政许可证办理情况 2019年11月27日玉生池申请办理公共场所卫生许可证，2019年11月29日黎城县卫生局卫生监督所为玉生池依法核发公共场所卫生许可证，名称：山西玉生池洗浴有限公司，编号：黎卫公[2019]第0027号，许可项目：公共浴室、旅店。许可证有效期2019年11月29日至2023年11月28日。 4、消防行政许可办理情况 （1）该单位原建筑消防行政许可情况。 起火建筑属黎侯古城一期项目,该项目建设单位为黎城同元房地产开发有限公司,施工单位为邯郸市昌宏建筑安装有限公司,设计单位为山西才智建筑设计研究院,该项目于2012年3月办理立项批复(长发改投发[2012]103号),2013年8月21日办理用地手续(黎国用2013第06948号),2013年9月办理建设用地规划许可证(地字第140426201300006号)和建设工程规划许可证(建字第140426201300021号),项目规划总建筑面积60885平方米，2013年10月办理建筑工程施工许可证(2013-008,A标段1-9幢),项目于2015年9月完工;于2015年9月办理消防设计备案(备案号140000WSJ150003436),2018年11月办理建设工程竣工验收消防备案(备案号14006000NYS180086)。 （2）玉生池消防行政许可情况 2019年11月7日，黎城县消防救援大队受理了玉生池营业前消防检查备案申请（建筑面积491㎡）。2019年11月12日黎城县消防大队对该公司现场进行了消防检查，消防安全制度、培训、应急疏散预案，消防设施、器材，疏散通道，室内装修材料等均符合消防要求，检查结果评定为合格。2019年11月12日黎城县消防大队给予办理了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。 （三）建筑基本情况 1、起火建筑结构。着火建筑坐北朝南，为带天井的四合院仿古建筑，砖混框架结构，南北长31.8m，东西长19.8m。地上一层、局部二层。一层使用功能为女浴区、男浴区、足疗按摩客房、汗蒸房，面积约470.52㎡；局部二层位于北侧，使用功能为客房、办公和员工宿舍，面积约250.36㎡；天井部分用钢结构玻璃顶搭建为休息大厅，面积约159.12㎡，总面积约880㎡。该建筑正门入口位于南侧，东侧靠北设有一部疏散楼梯，楼梯下方设置1个出口，男浴区西侧设置1个出口，二层西侧外墙上设置1个出口，出口处设有一部室外钢梯。 2、起火汗蒸房结构。汗蒸房位于该建筑一层东南角，面积约34.56㎡，设有一个出口，安装有木质门和棉门帘。室内顶部为木龙骨木工板吊顶，紧靠南墙设有躺热炕。紧靠东墙、西墙、北墙放置有木制镂空长凳。墙体和地面的加热方式为电加热。墙体装修结构分为两种：一种是铺设加热层区域，该区域由外向内依次为锗石能量靠背、木龙骨搭架、喷绘竹帘、发热炕板、电气石粉涂层、墙体；另一种是未铺设加热层区域，该区域由外向内依次为锗石能量靠背、木龙骨搭架、细方丝彩竹帘、电气石粉涂层、墙体。地面及躺热炕区域结构一致，该区域由上至下依次为电气石能量地砖、水泥砂浆层、发热电缆、真空镀铝聚酯薄膜反射膜、挤塑聚苯板隔热层、原建筑地面瓷砖层（炕面层）。 （四）单位建设概况 1.起火建筑建成至今使用、改造情况 2014年6月，刘书香同黎城同元房地产开发有限公司签订租赁合同用于饭馆经营，期间将院子用钢柱和方钢进行支撑，并覆盖钢化玻璃（原建筑面积为730m2，覆盖钢化玻璃顶后增加至880m2），由于经营不善开始闲置。直至2019年1月因债务关系协商，张孝敏从开发商手中取得该建筑房屋产权。 2019年5月，许海波同张孝敏口头达成租赁协议（正式合同从2019年10月起算），许海波进场施工开始装修，该装修工程未进行专业设计。二层整体延用原饭店装修，仅将包间的餐桌更换为床、办公家具等，电气敷设未变更。一层卫生间、足疗间整体延用原饭店装修，仅将包间的餐桌更换为足疗床，电气敷设未变更。休息大厅除吧台、塑性绿植、影视墙之外均延用原装修，电气线路部分增设6个地插，其余部分未变更。前厅区域将收银台从西侧移至东侧，整体保留原装修。男、女浴区及汗蒸房进行了重新装修改造，确定了装修方案之后，许海波通过其朋友王留毅介绍，由刘俊林负责安装水箱、空气能配电箱；由李洪省负责汗蒸房整体装修及其电气线路敷设；由庞传勇负责空气能热水器的安装、男女浴区冷热水的改造；其他由许海波找人施工，包括除汗蒸房之外其他改造工程的土建、木工工程、家俱家电采购、大厅玻璃钢顶下粘贴塑料绿植等，其中由付榜军负责零星电气线路敷设。 2、起火建筑装修设计情况 2019年10月份玉生池整体装修完成后，因消防备案需要装修设计，所以许海波通过长治市雅浩消防设备有限公司法定代表人胡好龙介绍，由自由职业人王文武（建筑设计工程师）负责设计玉生池整体装修图纸。11月11日王文武装修设计图纸完成（图纸中的出图人和设计人的名字均由李楠指定），找到山西凯的建筑设计规划有限公司长治分公司经理李楠在装修图纸上加盖技术专用印章和设计出图专用章，然后交给胡好龙，随后胡好龙把玉生池所有消防备案资料整理后交给许海波，后经许海波将玉生池消防备案资料交给黎城县消防救援大队，11月12日黎城县消防救援大队对其公司进行了开业前的安全检查并出具《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。 3、汗蒸房装修情况 负责玉生池汗蒸房装修人员李洪省为大厂回族自治县窄坡华谊建筑装饰工程中心经营者，该中心2019年8月16日成立，组成形式为个人经营，统一社会信用代码92131028MA0DYTG05M，经营范围：建筑工程；室内外装饰装修工程；水电改造；家政保洁服务；建筑材料、五金、百货销售等。 李洪省持有北京市应急管理局颁发的低压电工特种作业资格证，证号T372526197711266912，初次领证日期：2016年7月20日，证件有效期限：2019年7月20日至2025年7月20日。 2019年8月20日李洪省以个人名义与山西省黎城县古城2—1号（山西玉生池洗浴有限公司），签订电气石养生馆承建合同，工程总价4万元整。 2019年7月，李洪省通过weixin（weixin号：ysykj8881，昵称为汗蒸房材料厂）从山东易晟元汗蒸设备有限公司购置了发热电缆、发热电缆卡子、温控探头、PAP隔热反射膜、托玛琳顶棚布、花木格兰、羊皮透光膜、锗石能量靠背、喷绘竹帘、细方丝彩竹帘、电气石能量地砖、负离子粉、电气石粉，通过weixin（weixin号为f18615287282，昵称为AA山东暖匠石墨烯地暖厂家王冉）从山东暖匠暖通科技有限公司购置了电热炕板，在黎城本地购置了其他材料，并在当地雇佣了4名装修小工，完成了汗蒸房装修工程，其中电气施工工程均为李洪省本人凭经验施工完成。 （五）相关政府部门监管查处情况 根据《中华人民共和国消防法》、《建设工程消防监督管理规定》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》、《公共娱乐场所消防安全管理规定》、《山西省消防条例》、《山西省消防安全责任制实施办法》等规定，黎城县消防救援大队、黎侯派出所负有日常消防监督检查职责。 1、消防救援大队监督检查情况 2019年11月12日，黎城县消防救援大队对玉生池进行投入使用、营业前消防安全检查，检查结果为合格。 2020年10月5日，黎城县消防救援大队对玉生池进行国庆期间专项指导帮扶工作，检查隐患6条，责令限期整改。10月13日，对玉生池法定代表赵云霞进行了约谈。 2、黎城县公安局治安管理大队和黎侯派出所监督检查情况 2020年1月5日，黎侯派出所对玉生池进行安全检查，未发现安全隐患。 2020年5月18日，黎城县公安局治安管理大队和黎侯派出所联合对玉生池进行安全检查，发现隐患3条，其中消防安全隐患2条，责令限期整改。 2020年10月8日，黎侯派出所对玉生池进行安全检查，发现1条消防安全问题，责令限期整改。 2021月2月7日，黎城县公安局治安管理大队对玉生池进行安全检查，发现3条隐患，要求立即整改。 3、其他部门监督检查情况 （1）黎城县商务中心2020年安全生产月和疫情期间，对玉生池共检查过2次（无记录）；2021年1月份，商务中心对玉生池进行安全检查（无记录），发现的隐患均为口头告知，要求立即整改，未下达相关执法文书。 （2）黎侯镇华府社区居委会未对本行政区域内的玉生池进行过安全检查及服务指导。 本章小结：经调查询问取证，1、玉生池整体装修完成后才找到王文武出具装修设计图纸；2、装修设计图纸是在《消防安全检查申请表》提交后出具；3、李楠在装修图纸上加盖的印章属于自己伪造。4、根据《建设工程消防监督管理规定》第十三条之规定（建筑面积大于500㎡的建设单位应当将整个建设工程报公安机关消防机构进行消防设计审核和消防验收），玉生池为了逃避消防设计审查验收，故意将实际建筑面积880㎡改为491㎡，来逃避消防设计审查验收。5、黎城县消防救援大队2019年11月7日接到玉生池洗浴有限公司《消防安全检查申请表》后，于11月12日对该公司现场进行了消防检查，检查过程中未对该公司实际面积进行测量，检查结果评定为合格，并给予办理了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。6、根据山西省公安厅文件《关于印发山西省消防安全重点单位界定标准》《山西省消防安全九种规模小场所界定标准》的通知的有关规定，山西玉生池洗浴有限公司实际建筑面积880㎡大于界定标准200㎡以上的场所，属于消防安全重点单位，但黎城县消防救援大队由于企业未申报、错过申报时限等原因未将该单位列入消防安全重点单位，导致未按消防安全重点单位进行监管。7、黎城县公安局治安管理大队作为行业管理部门，对其承担的安全检查职责在认识上存在偏差，未能正确履行“管行业必须管安全”工作职责。8、黎城县黎侯派出所在消防体制改革以后，对其承担的消防监管职责在认识上存在偏差，未能正确部署和全面履行派出所的消防监督职责。9、黎城县商务中心作为行业主管部门，对山西玉生池洗浴有限公司督促、指导消防安全管理工作走过场，安全生产责任落实不到位。10、黎侯镇华府社区居委会在区域划分上存在偏差，未对本行政区域内的黎侯古城进行过安全检查及服务指导，导致黎侯古城成为监管盲区。 二、事故发生的时间、地点、经过以及事故现场救援、信息报送情况 （一）时间、地点 根据相关视频、证人证言、接警时间、通信公司线路断网时间等，综合分析认定起火时间为2021年2月19日13时40分许。 （二）起火点的认定 经综合分析，认定起火部位位于一层的汗蒸房内，起火点位于该汗蒸房西南角处。认定主要依据如下： 1.经对一层休息大厅南、北两侧和收银台处监控视频进行分析（详见视频分析报告），可以证明一层的汗蒸房内最先冒烟起火。 2.经调查询问，起火时在场人员许海波、牛丽云、马永梅、彭丽艳等人均证实，汗蒸房内最先冒烟起火。 3.经现场勘验，炭化、烟熏、变形、变色等燃烧痕迹均呈现由汗蒸房室内向休息大厅、足疗房、男女浴区及其他区域蔓延的痕迹特征。 4.汗蒸房内西南角电源线接线处对应的顶棚、墙面装修、装饰物等燃烧程度最重，并呈现由西南角处向室内四周蔓延的痕迹特征。 （三）排除其他引起火灾的因素 经调查走访和查看监控视频（该单位2021年2月19日0时到13时44分许的一层休息大厅南、北两侧和收银台处监控视频，火灾发生前后无可疑人员进入汗蒸房，并经公安机关提取起火部位处物证检测，未发现助燃剂成分，因此可排除人为放火。 （四）事故发生经过 经调查，火灾发生时，男浴区12人（2名搓背工、10名顾客），女浴区3人，休息大厅9人（3名顾客、5名工作人员及牛丽云之子），二楼员工宿舍4人（足疗技师），收银台1人，共计29人。
2021年2月19日12时8分许，山西玉生池洗浴有限公司收银台值班人员王慧开启汗蒸房控制开关，使汗蒸房预热。13时42分54秒，收银台值班人员常红岩发现汗蒸房开关处有大量烟冒出，随即让牛丽云通知在休息大厅的负责人许海波。许海波随后赶往前厅查看情况后返回休息大厅确认汗蒸房起火，同时手指着汗蒸房方向通知其他在场工作人员并步行至配电箱处打开配电箱木质装饰柜门。13时43分59秒，清洁工马永梅、彭丽艳小跑至汗蒸房门口，马永梅拉开汗蒸房门，试图查看情况，此时汗蒸房内有浓烟冒出。几乎同时，许海波从配电箱处跑至汗蒸房查看情况，突然大量浓烟、明火涌出，其迅速跑至配电箱处关闭该配电箱总闸。工作人员马永梅（清洁工）、彭丽艳（清洁工）、常红岩（收银）、刘焕平（女搓背工）、牛丽云（报警人、服务员）携其子及2名客人共8人逃生。客人靳子毅从休息大厅赶往男浴区通知其同行人员王浩霖。
在男浴区工作的2名搓澡工张伟强、韩丽军在断电瞬间以为是停电，出来查看情况。（此时，男女浴区均无工作人员，男浴区10名顾客、女浴区3名顾客仍不知情。直到闻到有浓烟，火势因轰然迅速蔓延已经将女浴区出口封闭，男浴区正门出口也被封闭）张伟强、韩丽军与许海波共同使用灭火器参与救火。由于浓烟、明火迅速蔓延，许海波、张伟强、韩丽军3人逃生，未及时前往男浴区进行人员疏散。此时，男浴区共11人（靳子毅从休息大厅来到浴区通知其同行人员，9名成年人、1名幼儿），靳子毅利用手机手电功能同其他男顾客寻找出口，李超踹开浴区西侧水箱间出口的门之后，其中9人安全逃生，2人（段建峰、段佳林）逃生方向错误，死在休息大厅。女浴区3人（马素娟、徐卓娅、王金艺雪）未能逃生，在女浴区内死亡。4名足疗技师在二楼员工宿舍通过后窗搭木质爬梯逃生。
